Объяснение жарких споров о скрининге рака кожи

В новой статье содержится призыв к прекращению скрининга рака кожи среди населения в целом. Некоторые врачи категорически против.

Тереза ​​Карр — журналист-расследователь из Техаса, автор книги Темныйв колонке «Вопросы фактов». Эта история изначально была опубликована на Темный.

Около десяти лет назад, когда он был резидентом-дерматологом первого года обучения, Адеволе Адамсон узнал, что «взрывной» уровень заболеваемости меланомой является насущной проблемой. Это было и остается официальной позицией Американской академии дерматологии. С середины 1970-х годов заболеваемость меланомой, потенциально смертельным раком, резко возросла в шесть раз; По данным Американского онкологического общества, меланома, когда-то относительно редкая, в настоящее время является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака в США.

Несколько лет спустя, во время исследовательской стажировки, Адамсон изучил то, что стояло за эпидемией. Он был удивлен, обнаружив, что диагностирование большего количества раковых заболеваний не спасает больше жизней. По словам Адамсона, который сейчас является доцентом Техасского университета в Медицинской школе Делла в Остине, смертность оставалась «нулевой» на протяжении десятилетий. Только недавно смертность от меланомы снизилась благодаря новым методам лечения запущенных случаев. Более того, данные свидетельствовали о том, что причиной рака кожи, чаще всего обвиняемой, является воздействие ультрафиолетовое (УФ) излучение от солнца или соляриев — не может объяснить резкий рост меланомы диагнозы.

Адамсон и сотрудник Х. Гилберт Уэлч, старший научный сотрудник Центра хирургии и общественного здравоохранения Бригамской женской больницы в г. Boston, в течение года безуспешно пытались опубликовать статью, показывающую, что УФ-облучение не было основной причиной эпидемия. Рецензенты не оспаривали науку, но выразили обеспокоенность тем, что результаты могут удержать людей от защиты от солнца.

Чтобы преодолеть глубоко укоренившиеся представления об ультрафиолетовом облучении и меланоме, Адамсон сказал, что им нужно рассказать более полную историю. Если не УФ, то что ответственно за рост заболеваемости меланомой? В анализе, опубликованном вМедицинский журнал Новой Англии ранее в этом месяце Адамсон, Уэлч и Бенджамин Мазер, патологоанатом из больницы Джона Хопкинса, утверждают, что виновата медицинская помощь. Обследуя больше людей, делая больше биопсий и классифицируя более неоднозначные поражения как рак, здравоохранение врачи «гипердиагностируют» меланому, отмечая слишком много безвредных пятен на коже, которые никогда бы не подтвердились. вредный.

Гипердиагностика — это хорошо зарекомендовавшее себя — и многие сказали бы, что неизбежное — следствие скрининга населения в целом на наличие болезней. Проблема особенно актуальна в отношении рака, когда усиленное наблюдение и новые диагностические инструменты позволяют врачам обнаруживать небольшие нарушения, которым не суждено распространиться. В анализе 2019 г. Статистика рака за четыре десятилетия, Welch изложил, как для некоторых видов рака скрининг увеличил число случаев без снижения смертности. Как и в случае с меланомой, например, число диагнозов рака щитовидной железы и почки резко возросло, в то время как люди умирают от этих болезней примерно с той же скоростью, что и в 1975 году.

Пандемия приостановила многие медицинские осмотры, предоставив возможность, как я отметил в недавнем столбец, чтобы более внимательно изучить, когда плановые проверки помогают, а когда они, скорее всего, приведут к ненужным последующим анализам и лечению. В этом духе авторы Медицинский журнал Новой Англии аналитики выступают за то, чтобы воспользоваться этим моментом, чтобы пересмотреть рекомендации по скринингу рака кожи.

Многие в дерматологическом сообществе категорически не согласны с этим. Медицинский журнал Новой Англии опубликовал анализ в разделе «Резонанс», который, как и эта колонка, является местом для комментариев, основанных на фактических данных. «Разумные люди могут взглянуть на набор фактов и прийти к разным выводам», — говорит президент Американской академии дерматологии Брюс Х. Тьер, добавив, что журнал также должен был опубликовать особое мнение.

По словам Мартина Вайнстока, профессора эпидемиологии и дерматологии в Университете Брауна, основная цель скрининга — снизить смертность от меланомы. «Если цена снижения смертности от меланомы — слишком много биопсий и вводящих в заблуждение диагнозов, это цена, которую стоит заплатить».

И все же ненужные диагнозы рака недооценивают физический, финансовый и психологический вред, утверждает Адамсон. Кроме того, сказал он, наука — и, соответственно, забота о пациентах — страдают, когда мы замалчиваем неопределенность.


В прошлом году 100 000 американцев были диагноз с меланомой и примерно такое же количество с меланомой in situ, состоянием, при котором раковые клетки ограничены верхним слоем кожи. Рак на месте и более глубокие поражения, которые не распространились, почти всегда излечимы. Но когда рак кожи распространяется на другие близлежащие структуры или лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость падает до 65 процентов даже при лечении. До недавнего времени медиана выживаемости пациентов, у которых рак распространился на другие органы, составляла от 8 до 12 месяцев. Но новые методы лечения, сочетающие иммунотерапию и облучение, увеличили выживаемость до несколько лет для многих пациентов.

По словам Вайнштока, меланома передается по наследству, а также чаще встречается у людей с пониженным иммунитетом. Меланин, пигмент, придающий коже цвет, помогает блокировать ультрафиолетовые лучи, поэтому у людей с более темной кожей риск заболеть раком кожи гораздо ниже, чем у людей со светлой кожей.

Исследования, изучающие влияние воздействие солнца и солярии показывают, что воздействие УФ-излучения примерно удваивает риск развития меланомы. Но это не объясняет степень увеличения диагнозов меланомы, говорит Адамсон. Даже если бы ни у кого в 1970-х годах не было солнечных ожогов, а сегодня они есть у всех, в результате уровень заболеваемости меланомой среди населения удвоился бы, а не увеличился бы в шесть раз.

Что движет эпидемией, по мнению авторов Медицинский журнал Новой Англии анализ, является более агрессивным подходом к скринингу, биопсии и диагностике. У дерматологов есть финансовый стимул делать биопсию, говорит соавтор исследования Мазер. Для большинства врачей это незаконно получать прибыль от рефералов пациентов Medicare и Medicaid другим поставщикам медицинских услуг. Но есть исключения для общих услуг дерматопатологии. «За каждую взятую биопсию они получают дополнительные деньги, а исторически биопсия кожи приносила очень хорошие деньги», — говорит Мазер. «Это хороший бизнес».

«Сегодня подавляющее большинство биопсий представляют собой небольшие тонкие образования, которые под микроскопом трудно диагностировать», — говорит Мазер. «Нет ни одного козыря, ни одного критерия, который мог бы сказать нам, что это абсолютно, без сомнения, меланома». Даже опытные кожные патологоанатомы часто не согласны отличить безобидные родинки от рака на ранней стадии. 2017 изучать в Британский медицинский журнал. Из-за боязни судебных разбирательств или других факторов врачи склонны ошибаться в диагностике рака, что помогает объяснить, почему меланома in situ сейчас встречается в 50 раз чаще, чем в 1975 году.

«Конечно, есть некоторая гипердиагностика», — говорит Вайншток. «Это верно для других форм рака и, безусловно, верно для меланомы, где еще больше неясностей». Но, он добавил, что по сравнению с тем, что было 50 лет назад, определенно наблюдается биологическое увеличение меланомы из-за воздействия УФ-излучения. хорошо. К исследованиям, которые пытаются точно определить степень риска, следует относиться с долей скептицизма, поскольку они основаны на иногда ненадежных воспоминаниях опрошенных. «Существует много неопределенности, — говорит Вайншток.

Тьер, президент Американской академии дерматологии, сказал, что агрессивный подход к профилактике и лечению полностью подходит для болезни, от которой каждый день умирают 20 американцев. По его словам, трудно определить, какие пигментные поражения являются доброкачественными, а какие могут привести к летальному исходу, поэтому основное лечение заключается в удалении аберрантного пятна. «Это небольшая цена за душевное спокойствие, и она намного перевешивает риск отсутствия меланомы, которая может распространиться».


Как уменьшить гипердиагностику не увеличивая при этом риск упустить из виду потенциально смертельный рак? В моем разговоре с Адамсоном я указал, что надеваю шляпу и наношу солнцезащитный крем, когда выхожу на улицу очень долго, и сообщаю своему врачу о странных новообразованиях кожи. Мой муж, у которого на спине множество пятен, регулярно проходит обследование на предмет рака кожи. «Все вполне уместные действия», — сказал Адамсон, который специализируется на лечении людей с высоким риском развития меланомы. Тем не менее, самый важный шаг к прекращению цикла гипердиагностики, пишут он и его коллеги, состоит в том, чтобы перестать тратить время и ресурсы на скрининг людей, которые не в состоянии более высокий риск.

Неудивительно, что Тьер не согласен. С 1985 года дерматологи провели более 2,8 миллиона бесплатных обследований на рак через сеть организации. программа общественного скрининга, выявляя более 278 000 подозрительных поражений и более 31 500 подозреваемых меланом, говорит он. AAD продолжит проверять всех желающих, когда это будет безопасно. «Поскольку рак кожи, в том числе меланома, хорошо поддается лечению при раннем обнаружении, бесплатная программа скрининга рака кожи SPOT me от AAD, возможно, помогла спасти жизни пациентов», — говорит Тьер. Вайншток также расширит скрининг, в идеале, по его словам, обучив поставщиков первичной медико-санитарной помощи проводить проверки кожи в рамках обычных осмотров.

Мазер решительно выступает за разрыв финансовых отношений между поставщиками медицинских услуг, которые делают биопсию, и теми, кто ее исследует. Это также неудача для Тьера. В заявление о позиции, AAD поддержала право дерматологов выполнять работу по патологии самостоятельно или отправлять ее в лабораторию, где у них есть финансовая заинтересованность.

Некоторые другие рекомендации в Медицинский журнал Новой Англии анализ, такой как ограничение биопсии только поражениями размером больше ластика карандаша, кажется маловероятным в реальной практике. Авторы обеспокоены тем, что все более широкое использование увеличительного прибора с подсветкой для осмотра кожи, называемого дермаскопом, привело к увеличению количества биопсий небольших безвредных пятен. Адамсон выступает за более ограниченное и разумное использование этих устройств. Но Вайншток не согласен: «Я не думаю, что удаление диагностических инструментов из вашего набора инструментов — это решение», — сказал он.

В конечном счете, нет простого решения, когда вы вовлечены в многолетнюю гонку вооружений, направленную на выявление все большего количества раковых заболеваний, говорит Мазер. «Если одна сторона в одностороннем порядке разоружается, ее называют злой, безразличной», — объясняет он. «Вам нужны патологоанатомы, дерматологи и группы пациентов, а также государственные регулирующие органы и другие политики, чтобы все были в курсе. договориться об этом — собраться вместе и сказать: «Это в наших интересах», — потому что так вы добьетесь того, чтобы эти вещи изменять."

Суть дебатов, кажется, заключается в том, признают ли люди обратную сторону гипердиагностики. Вред очень реален, говорит Адамсон. Во-первых, диагноз рака может помешать вам получить страхование жизни или краткосрочное медицинское страхование. Это также может изменить то, как люди видят себя. Адамсон говорит, что некоторые из его пациентов с меланомой чувствуют себя виноватыми, потому что считают себя причиной своего рака или смиряются с тем, что проводят меньше времени на улице. «У меня были пациенты, которые говорили мне: «Качество моей жизни ухудшилось», — говорит он.

Он также опасается, что проблема будет усугубляться по мере того, как система будет наводнена доброкачественными аномалиями и медленно растущими раковыми образованиями, которым не суждено распространиться за пределы кожи. Эти данные затем используются в исследованиях для определения риска для людей, а также для обучения систем искусственного интеллекта тому, что такое рак, а что нет.

Адамсон признает, что подчеркивание неопределенности, связанной с меланомой, может запутать сообщения общественного здравоохранения. По его словам, он сочувствует тем, кто говорит: «Я не хочу смущать публику, я хочу немного преувеличить, чтобы заставить людей поступать правильно». Но важен нюанс. Предположение о том, что пребывание на открытом воздухе вызывает эпидемию рака кожи, отражено в рекомендациях общественного здравоохранения, которые каждый носите солнцезащитный крем, например, хотя, как показал Адамсон в недавнем JAMA Dermatology анализ, существует очень мало доказательств того, что воздействие УФ-излучения связано с заболеванием у людей с более темной кожей.

Учитывая, что меланома на поздних стадиях является такой разрушительной, неизлечимой болезнью, я спросил Адамсона: зачем сосредотачиваться на вопросах гипердиагностики, на которые большинство его коллег, похоже, не хотят отвечать?

«По сути, я думаю, потому что это честно», — говорит он. "Это правда." С ответами мы сможем давать людям лучшие советы, лучше использовать наши ресурсы здравоохранения или даже определять какой-то фактор риска, который мы упускаем из виду, добавляет он. «Нам нужно смиренно относиться к тому, что мы знаем и чего не знаем, и не преуменьшать риск, но и не преувеличивать его».

Последнее сообщение в блоге

Рассчитаем, что потребуется для установки солнечного паруса на Альфе Центавра
September 26, 2023

УвеличитьНАСА126 с Breakthrough Starshot — это инициатива, которая надеется отправить миниатюрные космические корабли в высокоскоростное путешестви...

Лучший путеводитель по подаркам для настольных игр от Ars Technica, издание 2019 г.
September 26, 2023

Наполнители для чулокМаленькие коробочки, низкие цены, большое удовольствие.Квинто2-6 игроков, 20 минут, возраст 10+, 14 долларов на АмазонеУвеличи...

Лучший путеводитель по подаркам для настольных игр от Ars Technica, издание 2019 г.
September 26, 2023

Семья и новые игрокиЕсли вы новичок в играх (или просто пытаетесь зацепить необращенных), это ваш раздел. Каждая игра, представленная ниже, отлично...