אופטומטריסטים פועלים למען מרחב פעולה נוסף לטיפול בחולים - וקבוצות הרופאים נרתעות.
מאמר זה הוצג במקור ב לא כהה.
בנובמבר האחרון, מטופלת ביקשה מהאופטומטריסטית קייטלין סוראקו להסיר בליטת עור על העפעף שלה. ניתן לכרות תגיות עור כאלה ממש שם במשרד באמצעות פרוצדורות שסוראקו למד וצפה בבית הספר לאופטומטריה לפני כמעט עשור. עם זאת, בקליפורניה, שם עובדת Soracco, כמו גם ב-32 מדינות אחרות, אופטומטריסטים שאינם רופאים אינם מורשים על פי חוק לבצע את הטיפולים הללו. אז כשסוראקו ראה את המטופל הזה ב-Peach Tree Live Oak, א מרכז בריאות מוסמך פדרלי צפונית לסקרמנטו, היא נאלצה להפנות אותה לרופא עיניים, סוג של רופא שמתמחה בטיפול בעיניים.
אבל הפניות כאלה יכולות להיות קשות. כמה רופאי עיניים הפסיקו לקבל את Medicaid, תוכנית ביטוח הבריאות עם הכנסה נמוכה שתומכת ב-30% מכלל תושבי קליפורניה, אמר מנכ"ל Peach Tree, גרג סטון. בקליפורניה, תשלומי Medicaid עבור חלק מהליכי לייזר נמוכים ב-16 עד 55 אחוזים מההחזרים של Medicare, שהם, בתורם, הרבה מתחת דמי ביטוח מסחרי. עבור שיטות רפואת עיניים שכבר מלאות בחולים מבוטחים מסחרית, אמר סטון, קבלת מישהו חדש ב-Medicaid לא הגיוני מבחינה כלכלית. כתוצאה מכך, עבור חולי Medicaid, לעתים קרובות עלולים להימשך שישה חודשים כדי להיראות על ידי מומחה, אמר Soracco.
א שטר כסף הוצג בקליפורניה בפברואר האחרון ביקש לאפשר לאופטומטריסטים מיומנים להסיר תגיות עור קטנות שאינן סרטניות לבצע מספר הליכים אחרים, כולל טיפולי לייזר מסוימים, המוגבלים באופן מסורתי ל רופאי עיניים. תומכי הצעת החוק אומרים כי הרחבת היקף העיסוק של אופטומטריסטים עשויה לעזור להתמודד עם אתגרים ארוכי טווח עם גישה לטיפול רפואי. "יש ביקוש בורח לטיפול רפואי, ואוכלוסיית הספקים הולכת ופוחתת", אמר סטון.
עם זאת, בספטמבר, מושל קליפורניה. גאווין ניוסום הטיל וטו הצעת החוק, תוך ציון חינוך והכשרה לא מספקת לאופטומטריה עבור ההליכים הכירורגיים. לאחר לימודי תואר ראשון, רופאי עיניים חייבים להשלים שמונה שנים או יותר של בית ספר לרפואה הכשרה קלינית מיוחדת, בהשוואה לארבע שנים של חינוך והכשרה מיוחדים עבור אופטומטריסטים.
האקדמיה של קליפורניה לרופאי עיניים ומנתחים הלל החלטת המושל כ"ניצחון גדול לבטיחות החולה" - כפי שעשתה איגוד הרופאים האמריקאי, שכינה את הצעת החוק "אמצעי רדיקלי." גם האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים התנגדה לחקיקה.
בעוד שהווטו סגר את הספר על הצעת החוק הספציפית הזו של קליפורניה, א הצעת חוק דומה נמצא כעת בבחינה בדרום דקוטה והוויכוח נמשך ברחבי הארץ בשאלה האם כדאי לאופטומטריסטים להיות רשאי לבצע הליכים ולבצע אבחנות שנופלות באופן מסורתי תחת סמכותה של רופאי עיניים. על הפרק עומדות שאלות של גישה ובטיחות המטופלים ושל תחרות פיננסית בין שני מקצועות חופפים.
כבר עכשיו, ההתקדמות המדעית והצורך של המטופל הניעו את מקצוע האופטומטריה כך שהעוסקים בו מספקים כעת את רוב טיפול עיניים ראשוני בארצות הברית, אבחון וטיפול שגרתי במצבים שהיו מחוץ לתחום העיסוק שלהם. לפני מאה שנה. עם ההתקדמות המתמשכת בתחום המונע על ידי טכנולוגיה, מלחמות הדשא בטיפול בעיניים יימשכו תמיד, אומרים מומחים, עם לובינג כסף משחק תפקיד מפתח בקביעת מי מוסמך לאבחן ולטפל במגוון מחלות עיניים נפוצות.
סיש לבתי המחוקקים למלא תפקיד מפתח בוויכוח הזה מכיוון שכל שינוי בהיקף העיסוק של אופטומטריסטים חייב להיות מפורש בחוק. לרופאים, לעומת זאת, יש רישיון רפואי, המעניק מרחב פעולה רחב לאבחון חולים, לרשום תרופות, ובמקרה של רופאי עיניים ומנתחים אחרים - להסיר או לתקן רקמות איברים.
החלוצים של אופטומטריה אימצו בתחילה את הרעיון שעבודתם שונה באופן משמעותי מזה של עמיתיהם הרפואיים. חלקם ציינו שתפקיד מפתח של אופטומטריסטים - חלוקת משקפיים - נהנה מהכשרה מיוחדת בהנדסה, מתמטיקה ופיזיקה אופטית, שחסרה לרופאים רבים. עד שנות ה-70, "היינו מקצוע נטול סמים, ואנשים רבים היו גאים בכך", אמר ג'ון עמוס, א. אופטומטריסט בדימוס ודיקן לשעבר של בית הספר לאופטומטריה באוניברסיטת אלבמה ב ברמינגהאם.
אולם בפועל, המקצוע החל לצלול לרפואה עשרות שנים קודם לכן. במהלך מלחמת העולם הראשונה, צבא ארצות הברית נפח את שורותיו וכלל, לראשונה, גברים קוצרי ראייה. העלייה הדרמטית בביקוש לטיפולי עיניים גרמה לשינוי: האופטומטריה התפתחה בשנות ה-20 מחניכות באיכות ובפורמט משתנים למקצוע שעוצב על ידי תכנית לימודים סטנדרטית המוצעת בבתי ספר ברחבי הארץ מדינה. באותו עשור, כל המדינות העבירו חוקים שהכירו באופטומטריה כמקצוע מורשה.
מלחמת העולם השנייה ומלחמת וייטנאם דחפו את התחום עוד יותר, וגייסו אופטומטריסטים לשרת בצבא ולעבוד בחיילים משוחררים בתי חולים מינהליים - בדיקת חולים ובמקרים מסוימים ביצוע מטלות כמעט שאין להבחין ביניהן רופאים. במהלך תקופה של שנה כקצין אופטומטריה בווייטנאם, עמוס ראה חולים עם עין ורודה ומגוון רחב של מצבים דלקתיים אחרים ופציעות עיניים. "טיפלתי בהכל", אמר.
עם זאת, במסגרות אזרחיות, אבחון המצבים הללו, שלא לדבר על הטיפול בהם, היה אסור. כאשר אופטומטריסטים בדקו מטופל ומצאו סימני מחלה, הם נאלצו להפנות את המטופל לרופא עיניים לצורך האבחנה בפועל.
בשנות ה-70, כמה התקדמות ראויה לציון בתחום טיפולי העיניים שימשו את הדחף להרחבת ההיקף. עדשות מגע רכות אושרו לראשונה על ידי מינהל המזון והתרופות בשנת 1971. בהשוואה לעדשות קשות, שאופטומטריסטים כבר רשמו, מגע רך גרמו לעתים קרובות יותר לסיבוכים כמו כיבים ודלקות עיניים. המצבים היו ניתנים לטיפול בדרך כלל - באמצעות טיפות אנטיביוטיות ונוגדי דלקת שזה עתה פגעו במקום - אך אופטומטריסטים לא הורשו לרשום תרופות. הגבלה זו גרמה לכך שאופטומטריסטים לא היו מסוגלים להציע למטופליהם טיפות עיניים שאושרו לאחרונה כדי למנוע אובדן ראייה הקשור לגלאוקומה, קבוצה של מצבים - הנגרמים לרוב על ידי לחץ מוגבר בעין - השכיחות יותר בקרב מבוגרים ועלולים להוביל לאובדן ראייה על ידי פגיעה באופטיקה עָצָב.
כדי להישאר תחרותיים, החליטו אופטומטריסטים להתגייס. הרחבת היקף העיסוק שלהם תחייב את האופטומטריסטים "לעבור את תהליך החקיקה ולשנות את החוק", אמר ריצ'רד קסטילו, שעבר הכשרה באופטומטריה ורפואת עיניים לפני עשרות שנים וכיום מלמד במכללת אוקלהומה לאופטומטריה בצפון-מזרח המדינה אוּנִיבֶרְסִיטָה.
הרחבת ההיקף הצריכה גלים מרובים של חקיקה מדינה שנמשכה כמה עשורים. במהלך תקופה זו, נתנו לאופטומטריסטים מרחב פעולה מסוים להשתמש בתרופות אבחנתיות, לבצע אבחנות ולרשום טיפולים. לעתים קרובות החוקים הראשוניים היו מוגבלים, ומדינות רבות ראו סבבי חקיקה נוספים להרחבתם. בקליפורניה, למשל, אופטומטריסטים זכו בכמה הרשאות טיפוליות ב-1996, אך לא יכלו לטפל במלואו בגלאוקומה עד 2008. לגלאוקומה אין תרופה, אבל אם נתפס מוקדם, תרופות יכולות לעזור להפחית את לחץ העין ולמנוע אובדן ראייה.
עם הזמן, עם ההתקדמות בציוד רפואי, רופאי עיניים החלו לראות יתרונות דומים טיפול בחלק מחולי גלאוקומה באור לייזר, המוריד את לחץ העין ומקדם ניקוז עודפים נוזלים. הליך אחד כזה, טרבקולופלסטיקה בלייזר סלקטיבי, נחקר במשך כשלושה עשורים. בהשוואה ראש בראש עם טיפות עיניים בניסוי ב- בְּרִיטַנִיָה. מבין החולים עם הסוג הנפוץ ביותר של גלאוקומה, טיפול בלייזר הקל על לחץ העיניים בצורה בטוחה ויעילה כמו טיפות - ובעלות נמוכה יותר לחולים ולספקים.
הליך לייזר חוץ זה נחשב כיום לטיפול קו ראשון לא רק ברפואת עיניים אלא גם, יותר ויותר עם הזמן, באופטומטריה. לפני הווטו האחרון בקליפורניה, הצעות חוק דומות הרחיבו את סמכות הלייזר לאופטומטריסטים ב-10 מדינות, ארבע מאז 2021. בסך הכל, כ-225 חוקים במדינה נחקקו מאז שנות השבעים כדי להרחיב את היקף הפרקטיקה האופטומטרית.
לשינויי חקיקה אלו עלות כספית משמעותית. כדי להבטיח הרשאות מרשם טיפוליות באלבמה, למשל, שילמה איגוד האופטומטריה של המדינה לחברת לובינג מובילה 100,000 דולר לשנה וביקשו מכל חבר לתרום, על דמי העמותה הרגילים שלו, כ-5,000 דולר למאמצי חקיקה במשך תקופה של ארבע שנים ב- שנות ה-90. תרומות אלה, בהיקף כולל של כמעט מיליון דולר, הלכו למועמדים פוליטיים שהסקרים חזו שינצחו או שייתנו להם סיכוי סביר, לפי מאמר שכתב עמוס עבורם בדיעבד: כתב עת להיסטוריה של אופטומטריה. מדינות אחרות יישמו אסטרטגיות דומות.
למרות שקשה לקבוע כמה הולך ישירות למאמצי הרחבת ההיקף, סך הוצאות הלובינג של איגודי האופטומטריה ורפואת העיניים של קליפורניה בשנה שעברה עלו על מיליון דולר. במהלך אותה תקופה, איגוד האופטומטריה של קליפורניה השקיע יותר מ $777,000 ואילו האקדמיה של קליפורניה לרופאי עיניים ומנתחים שולם קצת פחות מ-300,000 דולר.
המומחים לא מסכימים מה המשמעות של חוקי הרחבת ההיקף החדשים עבור החולים. לחלקם, החוקים מטרידים כי נראה שהם חותרים את הבסיס הנתמך על ידי המדע של הרפואה המרכזית. "זו לא בהכרח הכשרה או מערכת חינוכית שבסופו של דבר מגדירה מה בטוח ומה לא בטוח", אמר סטיבן מקלאוד, מנכ"ל האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים ולשעבר יו"ר רפואת עיניים באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו. "זה באמת חקיקה - מהלך קולמוס".
אחרים רואים את המצב אחרת. "החוק חייב להדביק את ההכשרה", אמרה קריסטין שולץ, מנכ"לית איגוד האופטומטריה של קליפורניה. אופטומטריסטים אינם מאומנים עוד בחניכות מווסתות באופן רופף. במקום זאת, ארבע שנות הכשרתם לאחר התואר הראשון משלבות יותר ויותר אבחון וטיפול במצבים רפואיים.
כשם שהיקף העיסוק של אופטומטריסטים התרחב במהלך 50 השנים האחרונות, כך התרחב אופי תכנית הלימודים שלהם. עד שסוראקו סיימה את תואר הדוקטור לאופטומטריה בן ארבע השנים שלה ב-2016, היא וחבריה לכיתה למדו לזהות ולנהל מגוון מחלות עיניים, כולל זיהומים, דלקות ומחלות כגון בַּרקִית. הם למדו אילו תרופות לרשום. הם למדו כיצד לקבוע אם תג עור עשוי להיות סרטני. ועל ידי הצללה של רופאי עיניים בסיבובים קליניים, הם ראו ממקור ראשון כיצד להשתמש בלייזרים ולהסיר תגיות עור. "כל בית ספר לאופטומטריה באמריקה כרגע מלמד את נהלי המשרד האלה", אמר קסטילו.
מה שההכשרה של Soracco לא הציעה היה הזדמנות לבצע את השיטות הללו על מטופלים אנושיים חיים - נקודת מחלוקת מרכזית של מתנגדי הצעת החוק להרחבת היקף. "טיפול בעין פלסטית אינו אותו דבר כמו טיפול בעין אמיתית", אמר קרייג קליגר, סגן נשיא בכיר של האקדמיה של קליפורניה לרופאי עיניים ומנתחים. "הרקמה מגיבה אחרת לגמרי."
יתר על כן, להציע טיפולי לייזר בעיניים דורש הרבה יותר מאשר שליטה במכשיר. "הבעיה הגדולה יותר היא לא המכניקה של ההליך עצמו במטופל שנבחר היטב", אמר מקלאוד, "אלא בחירת ההליך הנכון עבור המטופל הנכון וניהול כל סיבוכים שיתרחשו לאחר מכן." עם שכבות רקמה עדינות שכאלה ארוזות באיבר זעיר, הימורים הם גָבוֹהַ. לעתים קרובות "יש לך הזדמנות אחת", אמר. "לנסות להפוך משהו שעשית זה קשה להפליא בלי להתפשר על בריאות העיניים."
המכונים הלאומיים לבריאות רואים בניתוחי לייזר א בטוח ויעיל טיפול קו ראשון בגלאוקומה, עדיין מקרהדיווחים תיעוד דוגמאות של נזק לרשתית הנובע משימוש לרעה בשוגג. חוקרים ניסו לקבוע, ברמה רחבה יותר, האם לאופטומטריסטים יש תוצאות גרועות יותר מרופאי עיניים כאשר הם מבצעים את אותן הליכי לייזר.
ניתוח אחד, שפורסם ב-2016 ב-JAMA Ophthalmology, הסתכל במיוחד על טרבקולופלסטיקה בלייזר - אחד מההליכים בהצעת הרחבת ההיקף האחרונה של קליפורניה. החוקרים ניתחו נתוני תביעות של Medicare על 891 חולים עם גלאוקומה שקיבלו טרבקולופלסטיקה בלייזר בין 2008 ל-2013 באוקלהומה, שם אופטומטריסטים מציעים טיפול זה במשך יותר משניים עשרות שנים. המחקר מצא שמטופלים שראו אופטומטריסט לטיפול בלייזר היו בערך סבירות כפולה לעבור פרוצדורות לייזר נוספות באותה עין, בהשוואה למטופלים שעברו את ההליך הראשוני על ידי רופא עיניים.
ובניתוח של 2021, אופטומטריסטים היו ציונים גרועים יותר מאשר רופאי עיניים בתוכנית תמריצי התשלומים של Medicare, שמתגמלת רופאים על סמך מדדי איכות - הפחתת לחץ בעיניים, למשל.
על פני השטח, נראה ששני המחקרים מעודדים זהירות לגבי הרחבת הרשאות לייזר לאופטומטריסטים. עם זאת, הנתונים יכולים להיות מאתגרים לפירוש. מחקר טרבקולופלסטיקה בלייזר השתמש בנתוני חיוב של Medicare, המדווחים על שיעורי ההליך אך לא על תוצאות המטופל. חסר מידע על שינויים בלחץ בעיניים או סיבוכים לאחר הטיפול, חלק מהמומחים לְהַצִיעַ קשה להסיק שהיקף טיפול גבוה יותר מתורגם להליכים באיכות נמוכה יותר.
קשה גם לנתח את מחקר תמריצי התשלום, בין השאר משום שהוא השוואה כללית - נתונים על נהלים ספציפיים אינם זמינים. בנוסף, מדדי ביצוע עלולים להיות מוטים על ידי חולים בעלי הכנסה נמוכה, שיש להם סיכוי גבוה יותר לראות אופטומטריסט מאשר רופא עיניים, אמר מחבר המחקר דסטין פרנץ', כלכלן בריאות במחלקה לרפואת עיניים בבית הספר לפינברג של אוניברסיטת נורת'ווסטרן תרופה.
כידוע קשה לעקוב אחר נתונים מצטברים על תוצאות בריאותיות במערכת הבריאות המפוצלת של ארצות הברית. "כמעט אף פעם אין מאגר מרכזי", אמר מקלאוד.
"יש לנו נתונים חלקיים עכשיו", הוסיף, "ואני לא רואה שהנתונים ישתפרו בקרוב".
זה מאתגר לייצר נתונים מוצקים כדי לתמוך בהרחבת היקף, או להפריך אותם. זה "הכל ספקולציות ועניין של דעה ועמדה", אמר פרנץ'.
זה גם מסובך להשוות הכשרה מקצועית. למרות שרופאי עיניים מבלים יותר שנים בסך הכל בהכשרה שלאחר התואר הראשון, הקטע הראשון מכסה את הרפואה בצורה רחבה יותר; ואילו תכנית הלימודים באופטומטריה מתמקדת כולה בטיפול בעיניים - נקודה שאופטומטריסטים מדגישים כאשר דוגלים בהרחבת היקף. יתר על כן, עבור אלה שרוצים הרשאות לייזר, הצעת החוק של קליפורניה שהוטלה וטו קראה להכשרה נוספת שכללה 43 נהלים על בני אדם חיים. זה היה עובר "מעל ומעבר" למדינות אחרות שבהן אופטומטריסטים קיבלו סמכות לייזר עם מעט מאוד ניסיון חי של מטופל או אפילו בכלל, אמר שולץ.
אולם בסך הכל, לאופטומטריסטים יש הרבה פחות ניסיון בטיפול במחלות. הם רואים בעיקר חולים בריאים לבדיקות עיניים שגרתיות, אמר קליגר. רופאי עיניים "רואים יותר פתולוגיה", מה שנותן להם הבנה רחבה וניואנסית יותר של מחלות עיניים וכיצד לטפל בהן.
אלא סומק ראשון, כל צד של הדיון על ההיקף שם את הפוקוס על המטופלים. אופטומטריה מדגישה את הצורך להרחיב את הגישה לטיפול רפואי בעוד שהרפואה מדגישה את הבטיחות ואיכות הטיפול.
שני הצדדים גם מכירים בכך שהשיחות בשטח מתרכזות סביב אג'נדות שונות. "הייתי במספיק פגישות של מחלקת עיניים במספיק בתי חולים שבהם אני יכול לומר לך שהדיון הוא לעתים רחוקות על טיפול בחולים בכל הנוגע לקרבות ההיקף הללו", אמר קסטילו, רופא עיניים מטפל המלמד אופטומטריה תלמידים. לעתים קרובות יותר, הוא הוסיף, השיחות הללו נסבו סביב נתח שוק, תחרות, החזרים - עניין של טיפול בעיניים.
עמוס, האופטומטריסט בדימוס, הסכים. "זה, ברמה מסוימת, תמיד פיננסי", אמר.
עד תחילת שנות ה-90, אמר קסטילו, רופאי עיניים שביצעו ניתוחי קטרקט הרוויחו יותר מ-2,000 דולר לעין. כיום, המשיך, כל הליך מחזיר כ-600 דולר. מה קרה? עם השנים, הניתוח הפך בטוח יותר, מהיר יותר ויעיל יותר, מה שהגביר את הביקוש באוכלוסיית ארה"ב המזדקנת, וגרם לירידה חדה בשיעורי ההחזרים. "אם מדיקר עדיין שילם 2,000 דולר לניתוח קטרקט, מדיקר יהיה מקולקל - יותר מקולקל ממה שהוא", אמר קסטילו. רפואת עיניים, הוא הוסיף, "היתה קורבן להצלחה שלהם".
פיצוי הוא גם עניין מרכזי באופטומטריה. כאשר Medicare נחקק בשנת 1965, אופטומטריסטים לא היו זכאים לתשלום מכיוון שתוכנית ביטוח הבריאות הפדרלית החזירה רק רופאים. נדרשו שני עשורים עד שהאופטומטריה זכה להכללה - א הישג חקיקה היסטורי, לשיטתם של גופים מקצועיים מובילים.
בהתחשב בצעד המתמשך של ההתקדמות המדעית במומחיות עתירת טכנולוגיה, לא סביר שהחיכוך על היקף העיסוק בטיפולי עיניים ישכך. "זה אולי לא ימשיך באותה מהירות", אמר עמוס, "אבל אני חושד שזה ימשיך בצורה כזו או אחרת".
מאמר זה פורסם במקור ב לא כהה. קרא את ה מאמר מקורי.
