התחשבנות ברפואה העלתה את השימוש בגזע בחישוב תפקוד הכליות, ועוררה שינוי מוסדי.
ג'יל ניימרק היא סופרת שבסיסה באטלנטה, ג'ורג'יה, שעבודתה הוצגה ב-Discover, Scientific American, Science, Nautilus, Aeon, NPR, Quartz, Psychology Today ו-New York Times. הספר האחרון שלה הוא העץ המחבק (Magination Press).
מאמר זה פורסם במקור בלא כהה.
בבוקר ה-19 ביוני 2020—יוני עשרה, כיום חג פדרלי - סטודנטים בתוכנית התמחות לרפואה פנימית באוניברסיטת קליפורניה, דייויס התאספו לסבבים שבועיים. רייצ'ל לוקטורטו, מנהלת התוכנית המשותפת, פתחה את המושב בהשמעת הקלטה של הכרזת האמנציפציה. לאחר מכן היא הקפיצה דיון על גזענות ברפואה.
ל בישרת וולדמיכאל, אז סטודנט שנה רביעית לרפואה ב-UC Davis וכיום תושב באוניברסיטת אמורי, זו הייתה הזדמנות לדבר על גזענות בטיפול בכליות, או בנפרולוגיה. אמריקאים שחורים חווים כמעט אי ספיקת כליות פעמים רבות יותר בתור אמריקאים לבנים. ובכל זאת הם כאלה פחות סביר לקבל הפניות בזמן למומחה.
בעיה אחת גדולה, זוכר וולדימיכאל שציין באותו בוקר ביוני, הייתה שהכלי הנפוץ למדידת בריאות הכליות נלקח בחשבון הגזע. "גזענות נוכחת באופן ברור בהרבה נתונים 'אובייקטיביים' ברפואה", היא אומרת. משוואות וקווים מנחים רבים מתאימות לגזע, ולמרות שזה לפעמים פרוקסי נוח, המבקרים אומרים כי פעולה זו מחזקת סטריאוטיפים ושחלופות יכולות להניב תוצאות מדויקות יותר. לבריאות הכליות, התרגול עלול להוביל לנזק רב, היא אומרת, כולל מוות.
לרוב האנשים יש שתי כליות - איברים בצורת שעועית בערך בגודל של אגרוף - שבין היתר מנקות את הדם, מאזנות אלקטרוליטים ומסייעות ביצירת תאי דם אדומים. כדי להעריך את תפקוד הכליות, הרופאים משתמשים במשוואה סטנדרטית הנקראת eGFR, או קצב סינון גלומרולרי משוער. המשוואה משתמשת ביכולת של הכליות לסנן מוצר פסולת בשם קריאטינין כדי לעזור להעריך את בריאותן. חיבור רמת הקריאטינין למחשבון עוזר לאמוד את תפקוד הכליות, בדיוק כפי שרוול מסביב לזרוע העליונה מציע אומדן של לחץ הדם. כאשר תפקוד הכליות יורד, רמות הקריאטינין בדם עולות.
בזמן הפגישה של UC Davis, המחשבון הסביר רמות קריאטינין גבוהות יותר עבור אנשים שחורים מאשר מוצאים אתניים אחרים. זה יכול היה לגרום לכליות של אנשים שחורים להיראות בריאות יותר ממה שהיו, ולהשהות השתלות מצילות חיים.
בדיוק כפי שמרגיז, טען וולדימיכאל, היה ההסבר הסטנדרטי לרמות הקראטינין הגבוהות יותר של אנשים שחורים במחשבון. קריאטינין הוא תוצר פסולת של חילוף החומרים בשריר, והקהילה הרפואית הסבירה במידה רבה שמספרי השחורים היו גבוהים יותר בגלל מְיוּשָׁן תְבִיעָה שיש להם מסת שריר גדולה יותר מאנשים אחרים. במילים חדות, וולדמיכאל העביר את הכאב שעוררה ההנחה הזו. "זה חוזר לימי העבדות שבהם היית קונה גברים שחורים על סמך השרירים שלהם", היא נזכרת ואמרה. "שאלתי, למה קיבלנו את זה, ולמה אנחנו עדיין ממשיכים להשתמש בזה? זה משפיע על האופן שבו אנשים שחורים מקבלים כליות חדשות, וזה, בעיני, מחריד".
כשלוקטורטו הקשיבה לביקורת של וולדימיכאל, היא מודה שהיא חשה "נבוכה שלא שמתי לב לזה קודם לכן. הייתי גם נבוך וגם אסיר תודה".
זמן לא רב לאחר מכן, לוקטורטו וכמה מעמיתיה הקימו צוות משימה של האוניברסיטה כדי להעריך מחדש את משתנה הגזע. "אני אוהב לומר שה-eGFR היה ג'ורג' פלויד של הסטודנטים לרפואה", אומר יאן מארי-גרסיה, פרופסור בבית הספר לאחיות בטי איירין מור ב-UC Davis וחברה בכוח המשימה. "סטודנטים לרפואה הם שדחפו לדחיפות את מה שחיינו איתו ברפואה".
UC דייויס לא היה לבד. בשנת 2020, התחשבנות גזעית שטפה את אמריקה, שהתגבשה על ידי רצח ג'ורג' פלויד ואי השוויון הבריאותי שנחשף על ידי מגיפת COVID-19. מחשבונים כמו ה eGFR עבר בדיקה מחודשת בבתי ספר רבים לרפואה, מחו על ידי דור חדש של סטודנטים לרפואה, תושבים ורופאים צעירים. עצומות שהופצו במוסדות המובילים. רבים הקימו צוות משימה פנימי שנעזר במגוון התמחויות, ולאחר ניתוח, ויתרו על שינוי הגזע.
"זו הייתה די תנועה", אומר צ'י-יואן הסו, ראש מחלקת נפרולוגיה באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, שם העתירות הגיעו עד לראשי החטיבות של מספר בתי החולים של בית הספר. Hsu אומר, "אני אישית רציתי שהמירוץ יצא מהמשוואה."
אבל הורדת המירוץ מהמחשבון, הוא אומר, הייתה מסובכת כי סביר להניח שתהיה לה גם יתרונות וגם נזקים. מתקן הגזע הציע "הערכה מדויקת יותר של תפקוד הכליות בקרב אפרו-אמריקאים בפרט", הוא מוסיף, וזו הסיבה שהוא נכלל בתחילה. אבל הזמנים השתנו, כמו גם ההבנה של הקהילה הרפואית לגבי הנזקים של רפואה מבוססת גזע.
עם זאת המדע דורש נתונים מוצקים לפני מעבר למסלול. וכך נוצר כוח משימה לאומי של 14 נפרולוגים, שהצטרף לשתי הקבוצות המשפיעות ביותר בתחום - ה. הקרן הלאומית לכליות וה החברה האמריקאית לנפרולוגיה. באופן עצמאי, Hsu החלה מחקר עם עמיתים כדי לנתח את הדיוק של המחשבון ללא גזע, ולבחון גישות אפשריות אחרות.
"אני חושב שתפקידם של הפעילים להעלות את המודעות", אומר הסו, "ותפקיד הממסד להמציא דרך טובה יותר".
אלגוריתמים רפואיים שמתקנים עבור מגדר, גיל, מחלות נלוות וגזע משתרעים על התמחויות, מנפרולוגיה לקרדיולוגיה, לרפואת ילדים ועד למיילדות. מחשבונים כאלה עוזרים להנחות את המתרגלים בהחלטות יומיומיות לגבי כל דבר, החל ממינוני תרופות ועד ניתוחים ועד השתלות איברים. אבל מגדירי גזע מעלים במיוחד בעיות, מכיוון שגזע הוא לעתים קרובות פרוקסי לא מדויק למוצא בפועל. (מוצא גנטי יכול להצביע על סיכון כלשהו למחלה או עמידות, כמו גם ללכוד שינויים גנטיים סבירים שצבע העור, השפה או זיהוי עצמי אינו יכול.) והשימוש במחשבונים מבוססי גזע כדי להנחות החלטות קליניות עשוי להפנות משאבים נוספים ללבן חולים. יש, בתור א סקירה כללית של 2020 ב-The New England Journal of Medicine אמר זאת, "היסטוריה ארוכה ורקובה של גזענות ברפואה".
"לא הבנתי בתור נפרולוג כמה אלגוריתמי גזע יש שם ברפואה עד שנכנסנו לזה", אומר קריסטל דגגבקו, יו"ר רפואת כליות בקליבלנד קליניק וחבר בכוח המשימה הלאומי.
מחשבון מוקדם להערכת תפקוד הכליות, שהשתמש ברמות קריאטינין, היה פותח ב-1973, מבוסס על נתונים מ-249 גברים לבנים בלבד. משוואת eGFR המשתמשת באוכלוסייה מגוונת יותר, הנקראת MDRD, הגיע ב-1999, נוצר על ידי אנדרו ס. לוי שכיום מנהל אמריטוס לנפרולוגיה במרכז הרפואי טאפטס. לוי ועמיתיו כללו 197 משתתפים שהזדהו בעצמם כשחורים, וכללו מונח שהתאים את החישוב לחולים שחורים. גם שינוי גזע הופיע ב-an מְעוּדכָּן מַחשְׁבוֹן, ה CKD-EPI, פותח ב-2009 על ידי Levey, Tufts nephrologist לסלי אינקר, ועוד כמה חוקרים אחרים. במקרה זה, החוקרים חקרו יותר מ-8,000 אנשים כדי לפתח את המשוואה, 30% מהם היו שחורים, ואימתו אותה עם קבוצה של כמעט 4,000 אנשים.
למחשבונים לבריאות הכליה יש כוח והישג יד ברפואה.
למרות שהמחשבונים רחוקים מלהיות מושלמים, נפרולוגים רבים רואים בהם עבודה הכרחית בתהליך. "קל לסטודנטים לרפואה, בעדשה שיש לנו היום, להסתכל אחורה ולהגיד, 'אוי זה היה גזעני'", אומר גדגבקו. אבל בזמן שפותחו מחשבוני MDRD ו-CKD-EPI, הייתה סיבה רפואית לשקול גזע, היא אומרת. החוקרים שפיתחו את ה-eGFR השתמשו בתקן הזהב של תפקוד הכליות, הנקרא GFR מדוד, ב שהיכולת של הכליות לסנן חומר מוזרק נמדדת בדם ובשתן במשך כמה שעה (ות. עבור אותה רמה של GFR שנמדד, החוקרים מצאו שלאנשים שחורים יש רמת קריאטינין גבוהה יותר. "התחושה הייתה שאנחנו צריכים להעריך שיש הבדל", אומר Gadegbeku.
למחשבונים יש כוח והישג יד ברפואה. מצטט הערכה מ 2010, Gadegbeku מציין שיש לפחות 280 מיליון מדידות קריאטינין שנעשות בכל שנה. "אנחנו מעריכים את תפקוד הכליות כל הזמן", אמרה.
ה-eGFR "אפשר לנו להבין ירידה בתפקוד הכליות מוקדם יותר", אומר אינקר. רופאים יכולים להתאים תרופות, במיוחד אצל אנשים פגיעים או מבוגרים, לעזור לעכב את התקדמות מחלת כליות. "היה שיפור רב בטיפול."
אבל עבור הסטודנטים לרפואה בשנת 2020, ועבור אמריקה שעוברת הערכה מחודשת של גזענות מערכתית, שינוי הגזע לא היה מקובל. וההיסטוריה מאחורי המחקר הייתה עמוסה. אחד נייר משנת 1978לדוגמה, נמדדו 242 חזה, זרועות עליונות ועוד של ילדים שחור ולבן, עם סרט וקליפר של רופא. המאמר הזה, יחד עם שניים אחרים, סיפקו את הבסיס הדק לטענה שלאנשים שחורים יש קריאטינין גבוה יותר מכיוון שמסת השריר שלהם גדולה יותר.
"זה הזכיר לי אאוגניקה", אומרת מייגן ביירן, שכסטודנטית שנה רביעית לרפואה ב-UC Davis, חקרה את מקורותיו של מחשבון הכליות עבור פרויקט גמר בכיתה. (בירן היא כעת תושבת רפואה פנימית ב-UC Davis.) "הייתי בהלם שבעקבות הנתונים, הגעתי למאמר כזה." כבר באוקטובר 2021, נאמר באתר האינטרנט של קרן הכליות הלאומית כי ההתאמה של ה-eGFR עבור אנשים שחורים נובעת מ"מסת השריר הממוצעת הגבוהה יותר ושיעור יצירת קריאטינין באפרו-אמריקאים". (במייל ל לא כהה, ג'וזף ואסאלוטי, מנהל הרפואה הראשי של הקרן, ציין כי דף האינטרנט היה מיושן, וכי תיקון ההיצע החינוכי של הקרן הוא תהליך מתמשך.)
הניירות הישנים שגויים. אמנם יש קשר תקף בין קריאטינין גבוה יותר לאלה שמזהים את עצמם כשחור, אומר הסו, כשהוא ועמיתיו למדו כמעט 3,000 חולי המודיאליזה בשנת 2008 - כמחציתם היו שחורים - לא ניתן היה להסביר את ההבדל הגזעי בקריאטינין על ידי מסת שריר. עבודתו גם מראה שככל שרמות גבוהות יותר של מוצא אפריקאי בדנ"א של אדם, כך הקריאטינין גבוה יותר. אבל הסיבה המדויקת מאחורי הקשר הזה, הוא מוסיף, אינה ידועה.
בעיה נוספת, ציין Gadegbeku, היא שרופאים מניחים לעתים קרובות את הגזע. אבל המחקר העומד בבסיס eGFR מבוסס על מדד שונה מאוד: גזע מזוהה עצמית. עבור Gadegbeku, זו סיבה משכנעת להסיר את הגזע מהמשוואה.
מסיבות רבות, eGFR מבוסס קריאטינין היה על הכוונת. בהר סיני, למשל, ערכו סטודנטים לרפואה עצומה שדרשה מהמכון להוריד את המירוץ מהמחשבון. העצומה נוצרה בהשראת, בין השאר, מהכותרת של הרצאה שנתית בהר סיני שניתנה על ידי הרופא הפנימי והנפרולוג סטייסי לייזמן: "האם מתמטיקה יכולה להיות גזענית?" עד אמצע קיץ 2020, לעצומה היו יותר מ-1,600 חתימות של סטודנטים, רופאים, סגל, ו תומכים.
בית החולים הר סיני הפסיק את המירוץ מה-eGFR דצמבר 8, 2020.
"אני מזכה את המדיה החברתית על השיחות על כך שהרפואה הגזעית הופכת לאומית", אומר אוניברסיטת וושינגטון נעמי טויו נקינסי, סטודנטית במסלול כפול MD/MPH, שהעלתה את הנושא באוניברסיטה שלה הרבה לפני ההתחשבנות הלאומית עם יחסי הגזע ו-COVID-19. "כל העצומות האלה, כל הסיפורים החדשות האלה הפעילו לחץ רב על ארגונים כמו החברה האמריקאית של נפרולוגיה וקרן הכליות האמריקאית". (אוניברסיטת וושינגטון הורידה את המירוץ מה-eGFR נכון לתאריך 1 ביוני 2020.)
"אם אני אדם שחור", נזכרת נקינסי ששאלה את חבריה לכיתה בשנה הראשונה ללימודי רפואה, "ואני מקבלת תרומה מאדם לבן, האם הכליה שלי עכשיו שחורה כי היא בתוכי?"
כמה נפרולוגים רצו כבר זמן רב לחפש סמן כליות מדויק הנמדד בקלות וקיים בכל האנשים, ללא קשר לגזע. אינקר אומרת שבמשך יותר מעשור, הקבוצה שלה ב-Tufts הייתה מודעת למגבלות הגזע וגורמים דמוגרפיים אחרים הכלולים בנוסחה. כבר לפני 2012 דיווחו החוקרים שהוספת חומר נוסף, ציסטטין C, לקריאטינין שיפרה את הדיוק. (Cystatin C הוא חלבון המופרש על ידי רוב התאים בגוף במהלך חילוף חומרים תקין.)
אינקר אומרת שהצוות שלה ניסה במשך שנים רבות לקבל מענקים להערכת תפקוד הכליות ב"אוכלוסיות אחרות ולפי חומרים אחרים מלבד קריאטינין".
בשנת 2019, המכונים הלאומיים לבריאות דחו מענק מהצוות שלה כדי לעשות זאת. בדצמבר 2020, ה-NIH אמרה כן, והצוות שלה קיבל מענק של 800,000 דולר לארבע שנים. (אינקר מציינת שזה לא יוצא דופן שנדחתה לקבלת מימון, וכי אמנם "הכללנו את הדאגה לגזע במשוואות ב- ההגשה הראשונה" הצוות שלה "עשה את זה יותר בולט" בשנייה.) הצוות שלה הגיש בקשה למענקים ללימוד קבוצות אחרות, כמו אסיה אמריקאים ולטיניים, ועבדה עם חוקרים בפקיסטן ובברזיל כדי לחפש וריאציות והבחנות בתוצאות בדיקות כליות אותם אזורים.
אבל עצם הוצאת המירוץ מהמחשבון עלולה להטות את התוצאות - אותה דילמה שעומדת בפני כוח המשימה הלאומי כאשר הם יצאו למשימתם לבחון מחדש את ה-eGFR. Hsu אומר כי ירידת מירוץ יכולה להזיז את המחט לכל כיוון, בהתאם למצב. מצד אחד, ללא גזע במחשבון, אנשים שחורים עם מחלת כליות נוטים יותר להיות מאובחנים בשלב מוקדם יותר, ולהיות זכאים להשתלה. ברור שזה מועיל, אומר הסו.
אחד הפתרונות לבעיה הוא הוספת שכבות נוספות של בדיקות בעת הצורך.
מצד שני, להשאיר בחוץ את שינוי הגזע יכול להשפיע על מינוני תרופות קריטיים, כגון תרופות לסרטן, מעכבי ACE, חוסמי בטא ומטפורמין. חלק מהתרופות הללו ניתנות מדי יום לאוכלוסייה גדולה, אומר Gadegbeku, כך שהרבה אנשים עשויים לקבל מינון פחות מתאים, או שיורידו את התרופה לחלוטין. מחקר באוגוסט 2021 מתוך 340 חולים שחורים גילו שכאשר הוסר מתקן הגזע ממחשבון הכליות, התוצאות עשויות להצביע על תפקוד כליות נמוך יותר - עד כדי כך שמתרגלים עשויים להשתמש במינון נמוך ופחות יעיל של כימותרפיה מאשר מוצדק. במקרים מסוימים, כימותרפיה לא תינתן כלל. במציאות, סיכם המאמר, ייתכן שתפקוד הכליות שלהם היה טוב מספיק כדי לקבל מינון גבוה יותר. פתרון אחד לבעיה, מוצע בפרשנות מלווה את אִזְמֵל המחקר, הוא הוספת שכבות נוספות של בדיקה בעת הצורך, כגון מדידה ישירה של GFR. עם שכבת המידע הנוספת, הרופאים יכולים לקבל החלטה מדויקת יותר לגבי מינון התרופה.
חששות נוספים מגיעים מרופאים המתמחים בהשתלות איברים. למרות שרוב תחום ההשתלות תומכים במחשבון חדש, יש דאגה כי הבדיקות הנוספות הנחוצות לא תמיד יהיו זמינות. מחקר אחד מצא את זה בערך 2 אחוז מהמועמדים לתורמי כליה חיים שהם שחורים, ואשר התקבלו בעבר כתורמים, עלולים להיפסל עקב תוצאות נמוכות יותר במחשבון חדש - גם כאשר בדיקות נוספות עשויות להראות שהכליות שלהם בריאות מספיק כדי לתרום.
בספטמבר 23, 2021 כוח המשימה הלאומיפרסם את מסקנותיו והמליץ לכל המוסדות והמעבדות להמיר למשוואת כליות חדשה. המחשבון נטול המירוץ - הנקרא משוואת קריאטינין eGFR 2021 CKD-EPI - מושך נתונים מיותר מ-20 מחקרים במספר מוסדות כדי לאמת את הדיוק שלו, אומר אינקר.
בדיקות נוספות מומלצות כאשר תוצאות המחשבון ישפיעו על החלטות קליניות ספציפיות, כמו במקרה של כימותרפיה. למעשה, Inker כתבה לאונדרק באימייל, אישור על תפקוד הכליות בפועל באמצעות בדיקות נוספות הומלץ בעשור האחרון. "השיח על eGFR ימשוך תשומת לב רבה יותר להמלצות אלו", כתבה.
המרה למחשבון החדש ידרוש רק ממוסדות ובתי חולים לשנות את תוכנת המחשב והקידוד שלהם, אומר סינתיה דלגדו, נפרולוג מאוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, אז זה אמור להיות קל למדי ליישום. אבל עד שהנוסחה החדשה תאומץ אוניברסלית, המטופלים יכולים לחבר את המספרים שלהם ל-a מחשבון באתר הקרן הלאומית לכליות.
"אני חושב שזה יקרה די מהר", אומר Hsu על ההשקה. אינקר מסכים ואומר שיש "בהחלט הרבה התלהבות" מהשינוי.
בשלב הבא יש להוסיף חומרים נוספים שיכולים לשמש סמנים לתפקוד הכליות. כוח המשימה הלאומי מעודד רופאים להסתכל על ציסטטין C כדי לספק אינדיקטור מדויק יותר לתפקוד הכליות. א מחקר בנובמבר 2021 מאת Inker ועמיתיו מצאו שמשוואות המשתמשות גם בקריאטינין וגם בציסטטין C ומשמיטות גזע מדויקות יותר עבור אנשים שחורים מאלה שכוללות גזע, או שאינן מוסיפות בציסטטין C.
גם Hsu פרסם מחקר שנערך לאחרונה הראה כי השימוש בציסטטין C בלבד היה מדויק ביותר. הוא גילה שעצם השמטת הגזע גרמה לדיוק ה-eGFR לרדת עבור אנשים שחורים, וכאשר נעשה שימוש בנתוני מוצא גנטיים במקום גזע, הדיוק לא השתפר. אבל השימוש בציסטטין C ללא תיקון גזע היה מדויק בדיוק כמו קריאטינין עם הגזע כלול. "אתה לא צריך גזע," הוא אומר. "אתה יכול לקבל את העוגה שלך וגם לאכול אותה - אתה יכול לקבל צדק חברתי והערכות מדויקות."
יתר על כן, cystatin C עשוי להיות סמן מדויק יותר בסך הכל. "במטופלים החיים עם מחלת כליות באופן כללי, הקשר של תפקוד כליות עם שבריריות נתפס טוב יותר על ידי ציסטטין C", אומר נפרולוג UC Davis Baback Roshanravan. בהסתכלות על קריאטינין בלבד, הוא מוסיף, "לא תופס היטב איך חולי כליות מרגישים, מתפקדים ושורדים".
יש כמה מגבלות. בדיקת ציסטטין C יקרה יותר מבדיקת קריאטינין, למשל, והיא עדיין לא זמינה באופן נרחב. התוצאות של ציסטטין C יכולות להימשך ימים, בעוד שלקריאטינין הן נמשכות שעות. ובכל זאת, המדענים מקווים שעם תשומת לב חדשה לציסטטין C, זה יהיה בשימוש נרחב יותר והעלות תרד.
הצוות של אינקר גם מתכנן למדוד בערך 1,000 אחרים subsטאנסים בדם ובחר את אלו שיש להם את הקשר החזק ביותר לתפקוד הכליות שנמדד בפועל.
נותר לעשות הרבה כדי לטפל בפערים גזעיים מעבר למחשבון הכליות הישן. כפי שצוות המשימה הלאומי ציין בה פרסום בספטמבר 2021, ישנם פערים רבים בטיפולי בריאות הקשורים לכליות, מגישה להטבות רפואיות ועד פערים גזעיים ואתניים במעקב אחר תפקוד הכליות ועד להפניות בזמן למומחים.
אבל לעת עתה, אומר דלגדו, "אני מקווה שאתגרנו מומחים אחרים להעריך באמת את השימוש שלהם בגזע באלגוריתמים קליניים."
ולמען הדור הבא של הרופאים - אותם סטודנטים לרפואה שעצומותיהם ושאלותיהם עוררו גישה חדשה - המשמרת מעידה על נכונות לשמוע את קולם ולבחון מחדש מושרשת שיטות עבודה.
ב מאי 2021, UC Davis ירד מהמירוץ מה-eGFR. לוקטורטו, הפרופסור ששיחק את הצהרת האמנציפציה עבור כיתתה כמעט שנה קודם לכן, שלח הודעה לוולדמיכאל כדי ליידע אותה. חוסר האמון והכאב פרחו לכדי אחווה ושמחה. "זה כל מה שאתה!" לוקטורטו שלח הודעה. "אוי בהחלט לא אני," ענה וולדימיכאל. "מאמץ ענק בתיאום על ידך! תודה ברצינות על ששיתפת פעולה מאחורי זה והבאת שינוי".